Autor: Marijan Jozić
Prije nekoliko dana ponovno sam pročitao vijesti o sudskom procesu vezanom uz tragediju leta Air Francea AF447 iz 2009. godine. I danas, toliko godina kasnije, ta nesreća izaziva nelagodu kod svakoga tko radi u zrakoplovstvu. Prosli tijedan (2026) je sud u Parizu proglasio Air France i Airbus krivim za tu nesrecu. To je 17 godina nakon nesreće.
Te noći, dok je Airbus A330 letio iz Rio de Janeira prema Parizu, prolazio je kroz snažno nevrijeme iznad Atlantika. Zrakoplov je ušao u takozvani stall i srušio se u ocean. Poginulo je svih 228 putnika i članova posade. Ta priča za mene ima i osobnu dimenziju. Iste noći i sam sam letio iz Atlante prema Amsterdamu — također preko sjevernog Atlantika i na istom tipu zrakoplova.
Ono što tragediju AF447 čini posebnom nije samo broj žrtava, nego činjenica da se radilo o modernom zrakoplovu, renomiranoj kompaniji i iskusnoj posadi. Upravo zato ova nesreća i danas služi kao jedan od najvažnijih primjera ljudskih faktora u zrakoplovstvu.
U avijaciji već desetljećima postoji jedno pravilo: nesreće gotovo nikada nisu rezultat jednog kvara ili jedne pogreške. Zato je razvijen poznati model švicarskog sira.
Svaki sloj sigurnosti predstavlja jednu krišku sira: procedure, obuku, održavanje, tehnologiju, komunikaciju i regulativu. Rupe u siru predstavljaju slabosti — umor, loše vrijeme, tehničke kvarove, stres, pogrešnu procjenu ili nedovoljnu obuku.
Nesreća se događa tek kada se sve te rupe poravnaju. U slučaju AF447 upravo se to dogodilo.
Istraga je pokazala da su se pitot cijevi zaledile, što je uzrokovalo pogrešne podatke o brzini leta (tehnika). Posada se našla u izuzetno teškoj situaciji, tijekom noćnog leta i u snažnoj oluji (nevrijeme). Pilot je otisao u WC, a kopilot nije pravilno reagirali na zastoj leta (stres) a istraga je kasnije pokazala da obuka za takav scenarij nije bila dovoljna (trening). Tu dolazimo do ključne lekcije.
Problem nije bio samo tehnički kvar. Problem nije bio samo vrijeme. Niti samo ljudska pogreška. Nesreća je nastala jer je više sigurnosnih barijera zakazalo istovremeno. Zato u zrakoplovstvu postoje auditi, procedure i sustavi kvalitete. Njihova svrha nije traženje krivca, nego pronalazak slabosti prije nego što se tragedija dogodi. Air France AF447 i danas ostaje bolna opomena koliko je sigurnost u avijaciji složen sustav — i koliko je važno da nijedna “rupa u siru” nikada ne ostane zanemarena.
