Foto: Metoda švicarskog sira: Svaka rupa je greška u sustavu. Kad se greške poklope, dolazi do nesreće!
Ovo je priča koju sam napisao za Linked inn. Pošto mi se sviđa, odlučio sam da je prevedem za PS Portal.
Nedavni porast zrakoplovnih nesreća zabrinjava. Tijekom protekla 2,5 mjeseca dogodilo se nekoliko tragičnih incidenata s velikim brojem žrtava. Evo pregleda glavnih nesreća:
- 25. prosinca 2024. – Azerbajdžanski Embraer E190 slučajno je oboren od strane ruskih snaga pri čemu je poginulo svih 38 putnika i članova posade.
- 29. prosinca 2024. – Jeju Air Boeing 737 udario je u betonski zid nakon slijetanja u Južnoj Koreji usmrtivši 179 osoba.
- 29. siječnja 2025. – Američki vojni helikopter Black Hawk sudario se s American Airlines CRJ-700 iznad Washingtona, D.C. pri čemu je poginulo 67 osoba u zrakoplovu i 3 osobe u helikopteru. Istog dana, Beechcraft 1900B srušio se u Južnom Sudanu, pri čemu je stradalo 20 ljudi.
- 31. siječnja 2025. – Learjet 55 srušio se ubrzo nakon polijetanja iz Philadelphije, usmrtivši 7 osoba.
- 6. veljače 2025. – Beechcraft King Air 300 srušio se na Filipinima, pri čemu su poginule 4 osobe. Također, Cessna Grand Caravan nestala je na Aljasci. Kasnije je pronađena s poginulih 4 putnika i članovima posade.
- 17. veljače 2025. – Delta Airlines Bombardier CRJ900 srušio se tijekom slijetanja u Torontu. Srećom, svi putnici i posada preživjeli su nesreću.
Ukupno je u samo 2,5 mjeseca u sedam zrakoplovnih nesreća život izgubilo 328 ljudi.
Naravno, svaka od ovih nesreća bit će temeljito istražena, a uzroci i čimbenici koji su do njih doveli bit će različiti. No, promatrajući ih zajedno, prisjećamo se na model “švicarskog sira” u analizi nesreća. U zrakoplovnoj sigurnosti oslanjamo se na više slojeva zaštite – propise, obuku, tehnologiju i procedure – kako bismo spriječili katastrofe. Svaki od tih slojeva ima slabosti, poput rupa u kriškama švicarskog sira. Nesreća se događa kada se te rupe poklope, omogućujući događaju da prođe kroz sve sigurnosne barijere.
Neke od ovih nedavnih nesreća otkrivaju propuste koji su se mogli izbjeći. Betonski zid na kraju piste u Južnoj Koreji, korištenje protuzračnih raketa u Azerbajdžanu i nepravilno održavanje visine leta u Washingtonu, D.C., sve su to faktori koji su mogli biti spriječeni i spasiti mnoge živote.
Stručnjaci u zrakoplovstvu, desetljećima rade na poboljšanju sigurnosti razvijajući napredne sustave i postupke za smanjenje rizika. No, ove tragedije podsjećaju nas da naš posao nikada nije završen. Industrija mora ostati budna, neprestano jačajući sigurnosne barijere kako bi spriječila buduće nesreće. Za malu nepažnju, velika je kazna (smrt putnika).
Nadajmo se da je ovaj nagli porast zrakoplovnih nesreća samo nesretna anomalija početkom 2025. godine i da će daljnja poboljšanja sigurnosti spriječiti nove tragedije.
By Marijan Jozić
